Sådan skriver du en plejeplan

Q: Hvilket af disse er et korrekt formuleret mål?

Et mål beskriver borgerens tilstand, og det er målbart og tidsbestemt. De andre er handlinger eller et problem.

Q: Hvorfor skal handlingerne i en plejeplan være meget konkrete?

Plejeplanen skal sikre, at plejen bliver ens, uanset hvem der er på arbejde. Det kræver, at handlingerne er til at følge.

Q: Hvad er forskellen på en plejeplan og en plejeforløbsplan?

Plejeforløbsplanen er en MedCom-meddelelse mellem sygehus og kommune. Plejeplanen er jeres plan for, hvordan I hjælper borgeren.

📖

Kort fortalt

En plejeplan er en skriftlig plan for, hvordan du og dine kolleger hjælper en bestemt borger med et bestemt problem. Den beskriver, hvad problemet er, hvad I vil opnå, hvad I gør – og hvornår I tjekker, om det virker. Planen bygger på sygeplejeprocessen og gør, at plejen bliver den samme, uanset hvem der er på arbejde.

Plejeplan eller plejeforløbsplan? Det er to forskellige ting. En plejeforløbsplan er en elektronisk besked, som sygehuset sender til kommunen under en indlæggelse. Læs om plejeforløbsplanen her.

Plejeplanen på skolen og i kommunen

På skolen og i praktik skriver du plejeplaner som opgaver. I kommunens omsorgssystem hedder delene lidt noget andet: efter Fælles Sprog III (FSIII) dokumenteres borgerens tilstande, mål, indsatser og handlingsanvisninger. Tankegangen er den samme. Dansk Sygepleje Selskab (DASYS) har desuden udgivet nationale, evidensbaserede plejeplaner for bl.a. ernæring, hud og slimhinder samt udskillelse, som mange arbejdspladser bygger på.

🧾

Eksempel: plejeplan for faldrisiko

Fru Karen Jensen, 84 år, får hjemmepleje. Hun er faldet to gange på tre uger, begge gange om natten på vej til toilettet. Om dagen går hun med rollator. Hun siger: "Jeg vil ikke på plejehjem – jeg vil klare mig selv."

Dataindsamling	To fald på tre uger, begge om natten på vej til toilettet. Rejser sig uden rollator og uden lys. Står usikkert de første sekunder efter at have rejst sig. Drikker ca. 800 ml om dagen. Vil gerne blive i eget hjem.
Problem (PES)	Risiko for nye fald (P) på grund af usikker gang og manglende brug af rollator om natten (E), vist ved to fald på vej til toilettet de sidste tre uger og usikker balance lige efter, hun har rejst sig (S).
Mål (SMART)	Fru Jensen falder ikke og bruger rollator, når hun går på toilettet om natten, de næste 4 uger. Hendes eget mål: "at klare mig selv derhjemme".
Handlinger	Aftenbesøg: rollatoren stilles ved sengen, og natlampen tændes – aftalt med fru Jensen. Løse tæpper på vejen til toilettet fjernes efter aftale med fru Jensen. Tjek ved aftenbesøget, at hun har nødkaldet på. Fru Jensen opfordres til at sidde lidt på sengekanten, før hun rejser sig. Tilbyd drikke ved hvert besøg. Aftal mængden med sygeplejersken. Ved svimmelhed eller nyt fald: kontakt sygeplejersken samme dag.
Evaluering	Om 14 dage (skriv datoen): Er fru Jensen faldet? Står rollatoren ved sengen om morgenen? Hvor tryg føler hun sig selv? Er målet ikke nået, justeres planen – fx med henvisning til faldudredning.

Eksemplet er opdigtet og forenklet. Følg altid din arbejdsplads' instrukser og det, der er aftalt med sygeplejerske og læge.

Typiske fejl

Målet er en handling: "Fru Jensen hjælpes på toilettet" er noget, personalet gør – ikke en tilstand for borgeren.
Problemet har ingen årsag: "Faldrisiko" alene siger ikke, hvad I skal gøre noget ved.
Handlingerne er for vage: "Fald forebygges" eller "observeres" kan ikke følges ens af alle.
Borgeren er ikke med: planen løser personalets problem, men ikke det, borgeren selv vil.
Der mangler en dato for evaluering, så planen aldrig bliver vurderet.

🔑

Plejeplanens 5 dele

1. Dataindsamling

Hvad ved du om borgeren? Observationer, samtale med borgeren og pårørende, målinger (fx vægt, blodtryk, smertescore) og det, der står i journalen. Skriv også borgerens ressourcer og egne ønsker – ikke kun problemerne.

2. Problem (PES)

Formulér problemet med PES: P er problemet, E er årsagen (ætiologien), og S er de symptomer eller tegn, du har set. Er der kun en risiko, skriver du "risiko for …" og hvad risikoen skyldes.

3. Mål (SMART)

Beskriv den tilstand, I vil nå – ikke det, I vil gøre. Målet skal være specifikt, målbart, accepteret af borgeren, realistisk og tidsbestemt. Brug gerne borgerens egne ord.

4. Handlinger

Hvad gør personalet konkret: hvad, hvornår, hvor ofte og hvordan? Skriv det så præcist, at en afløser, der ikke kender borgeren, kan gøre det samme i morgen.

5. Evaluering

Hvornår og hvordan vurderer I, om målet er nået? Sæt en dato, og skriv, hvad I kigger efter. Er målet ikke nået, justerer I planen.

🤝

Gode råd, når du skriver

Lav én plejeplan pr. problem – ikke én stor plan for hele borgeren
Skriv målet som borgerens tilstand ("går sikkert med rollator"), ikke som personalets handling ("hjælpes med at gå")
Skriv handlinger, en kollega kan følge uden at spørge dig: hvad, hvornår, hvor ofte og hvordan
Inddrag borgeren: hvad er vigtigt for hende, og hvad kan hun selv? Det gør målet realistisk og planen rehabiliterende
Skriv altid en dato for evaluering
Undgå vage ord som "observeres" og "støttes", medmindre du skriver hvad og hvordan

📋

Kobling til FSIII

FSIII-relevans

I kommunens omsorgssystem skrives plejeplanen efter FSIII. Problemet svarer til en tilstand: en funktionsevnetilstand (fx om at gå og bevæge sig) eller en helbredstilstand inden for et af de sygeplejefaglige problemområder. Målet skrives ved tilstanden, indsatsen er den hjælp, borgeren har fået bevilget, og handlingerne skrives som handlingsanvisninger, så alle gør det samme.

🧠

Selvtest – 4 spørgsmål

Klik på det svar du mener er korrekt. Du får øjeblikkelig forklaring.

1. Hvilket af disse er et korrekt formuleret mål?

A Fru Jensen hjælpes på toilettet om natten

B Personalet forebygger fald

C Fru Jensen falder ikke og bruger rollator om natten de næste 4 uger

D Faldrisiko

2. Hvad står E for i PES-modellen?

A Evaluering

B Ætiologi – årsagen til problemet

C Effekt

D Empati

3. Hvorfor skal handlingerne i en plejeplan være meget konkrete?

A For at planen bliver lang nok

B Så alle kolleger gør det samme – også en afløser, der ikke kender borgeren

C Fordi FSIII kræver et bestemt antal ord

D For at lægen kan godkende planen

4. Hvad er forskellen på en plejeplan og en plejeforløbsplan?

A Der er ingen forskel

B En plejeforløbsplan er sygehusets elektroniske besked til kommunen under en indlæggelse – en plejeplan er planen for plejen af et bestemt problem

C En plejeforløbsplan skrives kun af læger

D En plejeplan bruges kun på sygehuse

📚

Kilder og pensum

Somatisk sygdom og sygepleje, Bind 2 (SSA) 2. udg., kap. 6 – Sygeplejeprocessen
Det sammenhængende borger- og patientforløb (SSA) 2. udg., kap. 7 – Dokumentation i social- og sundhedsvæsnet
Dansk Sygepleje Selskab (DASYS): Nationale evidensbaserede plejeplaner, 2022
KL: Fælles Sprog III (FSIII)

Kort fortalt

Eksempel: plejeplan for faldrisiko

Typiske fejl

Plejeplanens 5 dele

Gode råd, når du skriver

Kobling til FSIII

Skriv din egen plejeplan

Selvtest – 4 spørgsmål

Kilder og pensum

Videre herfra

Øv dig på et problem

Relaterede teorier