Tryksår

📖

Definition

Tryksår (decubitus) er lokaliseret skade på hud og/eller underliggende væv, typisk over et knoglefremspring, som følge af tryk, eller kombinationen af tryk og skydekræfter. Tryksår er en patientsikkerhedsindikator og en undgåelig komplikation – forebyggelse er primær indsats. SSA spiller en central rolle i daglig hudinspektion, aflastning og tidlig opsporing.

🔍

Årsager

Vedvarende tryk over knoglefremspring (hæle, sacrum, iskier, ankler, ører)
Skydekræfter ved opglid i seng eller stol
Friktionskræfter ved forflytning uden tilstrækkelig aflastning
Fugt: urin, fæces, sved – macererer huden og øger sårbarhed
Nedsat perifer cirkulation og ernæring
Immobilitet
Nedsat sensibilitet

👁️

Observationer

Daglig hudinspektion ved alle knoglefremspring: sacrum, hæle, siddeben, ankler, albuer, ører
Kategori 1: rødme der ikke bleger ved tryktest (blanching-test)
Kategori 2: overfladisk huddefekt – sår i dermis, blære
Kategori 3: fuld tykkelse hubtab ned i subkutant væv
Kategori 4: fuld tykkelse med eksponering af sene/knogle
Beskriv sårrand, bund, sekret, lugt, størrelse (mål i cm)
Vurder fugtighed og inkontinens som risikofaktor

📋

Symptomer

Rødme der ikke bleger ved tryk (tidligste tegn – kategori 1)
Ømhed eller smerte over udsatte steder
Blæredannelse
Åbent sår med eller uden sekret
Nekrose (sort, tørt eller gult, blødt belæg)

⚠️

Risikofaktorer

Immobilitet: sengeleje, rollator- eller kørestolsbruger
Underernæring og dehydrering
Inkontinens – fugt macererer hud
Nedsat sensibilitet: demens, neuropati, rygmarvsskade
Dårlig perifer cirkulation: diabetes, arteriosklerose
Nylig operation eller kritisk sygdom
Braden score ≤18 = forhøjet risiko

📊

Relevante målinger

Braden-skala

Vurderer 6 dimensioner: sensorisk perception, fugt, aktivitet, mobilitet, ernæring og friktionskræfter. Score 6–23. ≤18 = risiko. ≤12 = høj risiko.

EPUAP-kategorier 1–4

Europæisk klassifikation af tryksår. Kategori 1: ikke blegnende rødme. Kategori 4: knogle/sene eksponeret.

Sårjournal

Dokumentér sår med mål (bredde × længde × dybde), sårrand, bund, sekret, lugt, omgivende hud og dato.

🤝

Mulige faglige tiltag

Relevant at vende/repositionere immobile borgere minimum hver 2. time
Overvej at sikre trykaflastende hjælpemidler: specialmadras, hælaflastrende pude
Muligt fagligt tiltag: dokumentér og videregiv alle nye hudrødme og sår til sygeplejerske
Relevant at sikre tør og ren hud – skift tøj/ble ved fugt
Overvej at optimere ernæring og væskeindtag – afgørende for sårheling
Relevant at sikre at forflytninger sker korrekt – løft borger, glid ikke
Kategori 2 og derover: sårpleje og -dressing kræver sygeplejevurdering og ordination

Ovenstående er vejledende – kontrollér altid lokale instrukser og gældende retningslinjer på din arbejdsplads.

✍️

Dokumentation

FSIII: Hud og slimhinder

FSIII-kategori: Hud og slimhinder
Dokumentér dagligt hudinspektion-fund med lokalisation og EPUAP-kategori
Beskriv sår med mål, sårrand, bund, sekret og lugt
Notér aflastningstiltag og repositioneringsplan
Dokumentér Braden-score med dato
Infektionstegn (varm, hævet, purulent sekret) = AKUT videreformidling

🎯

Faglige mål

Ingen nye tryksår opstår
Eksisterende tryksår progredierer ikke og heler
Systematisk repositionering udføres og dokumenteres
Braden-score revurderes regelmæssigt

🔄

Evaluering

Er sårenes størrelse og dybde aftaget over tid?
Er repositioneringsplanen overholdt?
Er der tegn på infektion i eksisterende sår?
Har optimeret ernæring og hudpleje haft effekt?

📝

Fiktiv case

📋 Case – Borger I (fiktiv)

Borger I er en 91-årig kvinde med svær demens i sengeleje. Ved morgenpleje opdager du en rødme på størrelse med en 5-kroner over sacrum. Huden er intakt, men rødmen bleger ikke ved let tryk med fingeren. Hun reagerer ikke verbalt på berøring af stedet.

💡 Refleksionsspørgsmål: Hvilken EPUAP-kategori er dette, og hvad gør du?

Træn dokumentation med AI-feedback →

🧠

Selvtest – 5 spørgsmål

Klik på det svar du mener er korrekt. Du får øjeblikkelig forklaring.

1. Hvad er det tidligste tegn på et tryksår (EPUAP kategori 1)?

A Et åbent sår med sekret

B Rødme der ikke bleger ved tryktest

C Sort nekrose

D En blære over knoglefremspring

2. Hvad er den primære årsag til tryksår?

A Dårlig ernæring alene

B Vedvarende tryk over knoglefremspring

C For varm seng

D Dehydrering alene

3. Hvilken FSIII-kategori dokumenteres tryksår under?

A Symptomer og tegn

B Mobilitet

C Hud og slimhinder

D Ernæring

4. Hvad bør du gøre ved et nyt kategori 2-tryksår?

A Rens og sæt en plaster på

B Videregiv til sygeplejerske – sårpleje kræver ordination

C Dokumenter og observer i 3 dage

D Øg repositionering og se an

5. Hvornår bør en immobil borger repositioneres som minimum?

A Én gang dagligt

B Hver 4. time

C Hver 2. time eller hyppigere

D Kun ved tegn på tryksår

🔗