🩹 Sårvurderingsguide
EPUAP-klassifikation af tryksrår. Klik på et stadium for at se beskrivelse og SSA-handlinger.
Stadium 1
Ikke-blancherende rødme
▶
Intakt hud med lokal rødme, der ikke forsvinder ved tryk (non-blancherende). Typisk over benede fremspring. Huden kan være smærtefuld, fast, blød, varm eller kold.
SSA-handlinger
- Aflast tryk – repositioner borgeren omgående
- Dokumentér rømmens størrelse, placering og udseende
- Repositioner borgeren hvert 2. time – vendeskema
- Kontakt sygeplejerske og notér i Braden-score
- Anvend trykaflastende hjælpemidler
Stadium 2
Delvis huddefekt
▶
Overfladisk sår med tab af epidermis og/eller dermis. Fremstår som åbent skaldet sår med rød/lyserød sårbund – eller som intakt/åben blyre. Ingen fibrinøs belægning eller nekrose.
SSA-handlinger
- Rens forsigtigt med sterilt saltvand
- Dæk med egnet fugtbalancerende forbinding (aftales med sygeplejerske)
- Aflast tryk konsekvent – repositioneringsplan
- Dokumentér størrelse, dybde, eksudat og lugt
- Obs for infektion: varme, rødme, hævelse, lugt, feber
Stadium 3
Fuldt hudtab – til subkutant fedt
▶
Tab af alle hudlag. Subkutant fedt kan være synligt, men knogle, sene og muskel er ikke eksponeret. Der kan forekomme fibrinøs belægning (gul/hvid), underminering og tunnelering.
SSA-handlinger
- Kontakt sygeplejerske/læge omgående – sårbehandlingsplan
- Aflast alt tryk fra sårstedet
- Forbindsskift efter aftalt plan – dokumentér hvert besøg
- Obs næringsstatus (albumin, vægt, MNA)
- Indberet til kommunen hvis nyopstået
Stadium 4
Fuldt hudtab – til knogle/sene
▶
Knogle, sene, muskel eller kapsel er eksponeret eller direkte berørbar. Fibrinøs belægning (gul/hvid) og/eller nekrotisk væv kan dække dele af sårbunden. Osteomyelitis er mulig.
SSA-handlinger
- Akut kontakt til sygeplejerske/læge – må ikke være i forbindsskift alene
- Fuldstændig trykaflastning døgnet rundt
- Obs for sepsis-tegn: feber, takykardi, konfusion
- Dokumentér detaljeret – mål og foto ved hvert forbindsskift
- Specialiseret sårpleje kraves – koordiner med hjemmeplejekoordinator
Uklassif.
Uklassificerbart tryksrår
▶
Fuldt hudtab med ukendt dybde – sårbunden er dækket af fibrinøs belægning – slough (gul/grøn) eller nekrotisk skorpe – eschar (sort/brun). Først når dækslet er fjernet kan stadiet vurderes (er mindst stadium 3).
SSA-handlinger
- Rør ikke ved eschar – kontakt sygeplejerske
- Dokumentér sårsted, farve og lugt
- Aflast tryk og observér for infektionstegn
- Terapeutisk debridering besluttes af sygeplejerske/læge
EPUAP: European Pressure Ulcer Advisory Panel. Klassifikation kræver faglig vurdering. Kontakt altid sygeplejerske ved stadium 2+.
Wagner-gradering af diabetiske fodsår. Alle diabetiske fodsår er risikosår – involvér altid sygeplejerske.
Grad 0
Ingen åben ulceration – risikofod
▶
Intakt hud. Kan have kallusansamlinger, benede prominenser eller deformitet. Ingen åben læsion, men foden er i risiko pga. nedsat følelse (neuropati) og/eller dårlig cirkulation.
SSA-handlinger
- Daglig fodinspektion: farve, temperatur, hud, negle
- Fugt tør hud – undgå mellem tæerne
- Sørg for korrekt fodtøj – intet tryk
- Rapportér ændringer til sygeplejerske omgående
Grad 1
Overfladisk ulceration
▶
Åben overfladisk sår begrænset til hudlaget. Ingen infektion. Typisk under fodsålen eller ved tæer.
SSA-handlinger
- Kontakt sygeplejerske – sårvurdering og behandlingsplan
- Aflast alt tryk fra sårstedet (aflastningsko, specialindlæg)
- Dokumentér dagligt – størrelse, farve, eksudat
- Obs for infektionstegn: rødme, varme, pus, lugt
Grad 2
Dybt ulcus – sene/kapsel/knogle
▶
Sår til sene, kapsel eller knogle – dog uden osteomyelitis. Kan være dybt og tunnelerende. Kan mangle smerte pga. neuropati.
SSA-handlinger
- Kontakt sygeplejerske/læge straks
- Fuldstændig trykaflastning – sæng-/stolen/rullestol
- Mål og dokumentér såret hvert forbindsskift
- Blodsukkerkontrol – dokumentér målinger
Grad 3
Dyb infektion – osteomyelitis/absces
▶
Dybt sår med osteomyelitis (knogle-betændelse), absces eller septisk artritis. Svær systemisk infektion kan forekomme uden tydelige lokale tegn.
SSA-handlinger
- Akut lægekald – sandsynlig sygehusindlæggelse
- Obs for sepsis: feber/temp ≤36°C, takykardi, konfusion
- Dokumentér og vurdér ABCDE
- Forbered transport og informér pårørende
Grad 4–5
Gangræn
▶
Grad 4: Lokal (partial) gangræn – typisk tæer eller forfor. Vævet er sort/nekrotisk. Grad 5: Gangræn af hele foden. Kræver akut kirurgi.
SSA-handlinger
- Ring 112 eller aktiver akutplan – dette er en akut situation
- Berør ikke nekrotisk væv
- Hold borgeren i ro – informér pårørende
- Dokumentér tid for observation og igangsatte handlinger
Wagner-skalaen er et klinisk vejledningsredskab. Al diabetisk sårbehandling kræver læge/sygeplejerske-involvering.
Overblik over de mest almindelige sårtyper for SSA. Klik på billedet for at se det større.
Generelle sårvurderingspunkter: Størrelse • Dybde • Sårbund (rød/gul/sort) • Eksudat (mængde, farve, lugt) • Kanter • Omgivende hud • Smerte • Infektionstegn